Часть 1. Бессудорожная эпилепсия у взрослых.

Эта статья рассчитана на широкий круг читателя, она не предназначена врачам. Если кого из врачей-неврологов или психиатров заинтересует эта тема – пожалуйста, список используемой мною литературы приведён в конце статьи, читайте, набирайтесь знаний.

Мотивом для написания этой статьи послужила 100% безграмотность населения по этой теме. Все, кого я спрашивал, отвечали, что «эпилепсия это когда припадки случаются». Под припадками люди понимают большой генерализованный приступ с выключением сознания, тонико-клоническими судорожными проявлениями. Кто-то об этом слышал от других, кто-то сам являлся свидетелем такого припадка. На этом информация о заболевании заканчивается, т.е., эпилепсия, «это когда припадки».

Похоже, если бы спросили, что такое автомобиль? А ответ прозвучал бы так: «это когда есть руль». Эпилепсия значительно сложнее и богаче, ( если вообще такой термин применим к болезни), по симптоматике чем депрессивные расстройства, биполярно-аффективные расстройства, вся шизофрения с её многочисленными проявлениями, всё это вместе взятое не достигают масштабов разнообразия симптомов, которые бывают при эпилепсии. «Нет ни одного симптома шизофрении, который бы не встречался при эпилепсии». А народ мыслит об эпилепсии в 21 веке так, словно живёт в средневековье. И при этом ничуть не смущается, отстаивает свою комаринно-узкую точку зрения, как будто он действительно знает это заболевание. Непростительно в век интернета и всеобщей осведомлённости!

Ещё печальнее положение, когда врачи-неврологи и психиатры (особенно молодые) имеют такое же представление об эпилепсии, как и неподготовленное население. А это уже прямое доказательство развала системы высшего образования, если выходят из стен ВУЗов «врачи», не имеющие ни малейшего представления о  заболевании, распространённость которого значительно больше, чем какого-либо другого психического расстройства. По данным ВОЗ, от 20до 40 миллионов человек в мире болеют эпилепсией (4, т.2, стр.13).

Изменить эту махровую, дремучую безграмотность – вот цель этой статьи. Многие, дочитав до этого места, могут подумать: «зачем мне знать про эпилепсию, если я и мои родственники ею не болеют». Вы уверены в этом? Я нет.  3 из 10 читающих эту статью будут находить те или иные симптомы эпилепсии у себя, своих близких. В 3-й части статьи я скажу, что нужно делать, если Вы теперь знаете, что имеете (или ваши близкие) те или иные симптомы этого заболевания.

Вся информация в этой статье будет иметь доказательный характер – после каждого описания симптома, в скобках, я буду указывать источник и страницу из этого источника. Например, (3, стр.412), это значит, что название книги третье по списку (смотрите список литературы) и 412 стр. в ней, где говорится об этом. Так как статья пишется для неподготовленного читателя, то я не буду приводить классификаций эпилепсии, не буду структурировать материал в академическом смысле, а максимально понятным, простым языком расскажу, каким образом может проявляться эпилепсия. Оттолкнувшись от этой статьи некоторые читатели, возможно, пожелают узнать историю изучения этого заболевания, многочисленные названия эпилепсии – интернет и википедия вам в этом помогут.

Многие мои читатели, возможно, прочитали статью «Чем был болен Родион Раскольников?». Он был болен эпилепсией. Сам автор, Ф.М. Достоевский был болен эпилепсией. Именно поэтому, он так детально описывает эти расстройства у своего главного героя Раскольникова. Пережитое самим, он наделяет им своего героя. На протяжении многих лет Ф.М.Достоевский болел бессудорожной формой эпилепсии. Затем, на фоне интенсивной алкоголизации, его эпилепсия приобрела смешанную форму – судорожно-бессудорожную., когда к уже имевшимся симптомам, описанным в романе «Преступление и наказание», присоединились большие генерализованные тонико-клонические судорожные припадки, т.е. те, что знает каждый про эпилепсию. Та статья написана другим языком потому, что я писал её для другой, более подготовленной аудитории. В настоящей же статье я постараюсь писать так, чтобы всем было понятно. Все медицинские термины буду растолковывать в скобках.

Часть 1 этой статьи посвящена проявлениям эпилепсии (преимущественно бессудорожным) у взрослых.

Часть 2 будет посвящена наиболее частым проявлениям эпилепсии у детей и подростков.

 Часть 3 будет содержать причины заболевания, течение, прогноз тактику поведения при появлении симптомов эпилепсии. Список литературы привожу в конце всех частей.

«Информация стоит дороже всего». Сегодня Вы приобретаете новую для себя информацию, т.е. Вы обогащаетесь. Пусть Вас не смущает, что описанные симптомы заболевания Вы обнаруживаете у себя или своего ребёнка, или своего члена семьи. Я же сказал Вам, что это заболевание широко распространенно, а далее, его станет ещё больше, увеличившись в арифметической прогрессии. Почему? Отвечу на этот вопрос, когда будем обсуждать причины возникновения эпилепсии. Пока, хочу Вас приободрить. Вы знаете, что эпилепсией болели Гай Юлий Цезарь, Александр Македонский, Пётр I, Иван Грозный и ещё многие и многие из людей, великих политиков, артистов, учёных, писателей, художников, поэтов? Именно благодаря эпилептическим изменениям характера и личности в целом перечисленные выше исторические деятели, вошли в историю как реформаторы, великие полководцы или правители. Так, что не так страшна она эта эпилепсия, как о ней подавляющее большинство думает.

Приступаем. Сначала дадим определение заболеванию. «Эпилепсия – хронически текущее, склонное к прогрессированию нервно-психическое заболевание множественной этиологии (причины), но единого патогенеза, которое проявляется двумя основными группами симптомов – пароксизмальными расстройствами (приступами) и более или менее стойкими психическими нарушениями» (1, стр.516).

«Известная человечеству с незапамятных времён, эпилепсия, тем не менее, продолжает относиться к загадочным заболеваниям центральной нервной системы, быть предметом изучения специалистами разных профессий медицинской науки.

На протяжении столетий большой судорожный припадок считался характерным признаком этого заболевания. Однако, постепенно накапливались факты, свидетельствующие о том, что большой судорожный приступ – не единственный симптом болезни. Сформулировались понятия о «малой», «маскированной», «бессудорожной» эпилепсии, проявляющейся различными вариантами расстройства сознания и мышечного тонуса, вегетативно-висцеральными реакциями и психопатологическими феноменами. Не без оснований отмечалось, что бессудорожные пароксизмы [приступы] часто наблюдаются в начальной стадии заболевания, могут встречаться в различных сочетаниях между собой и с судорожными приступами у одного больного». <> Актуальность информации о бессудорожных приступах при эпилепсии у взрослых определяется их большой распространённостью (подчёркнуто мною – А.Г.), полиморфизмом (разнообразием симптомов) клинических типов, трудностями диагностики (врачи в упор не видят и не знают такого заболевания – А.Г.) и дифференциальных отличий, сложностями при выборе эффективной терапии». <> Эпилепсия, проявляющаяся не только судорожными припадками, но и бессудорожными пароксизмами, известна давно. Ещё Гиппократ сообщал о том, что у больного «священной болезнью» ночью могут возникать страхи, испуг, безумие и припадки ужаса» (7, стр.4).

Классификаций эпилепсии достаточно много и до сих пор между учёными, изучающими эпилепсию, ведутся непрекращающиеся дебаты по этому вопросу. Даже на международных конгрессах по эпилепсии учёные-эпилептологи не могут прийти к одной, общей и признанной всеми классификации (2, стр.152).  Не буду загружать ваше внимание этими профессиональными тонкостями. Просто начну рассказывать о симптоматике разных видов (форм) этого заболевания.

«Эпилептические припадки (приступы) характеризуются: 1) внезапностью возникновения и прекращения, 2) относительной кратковременностью, 3) стереотипностью (т.е. тенденцией к повторению в однообразной форме) и  4) повторяемостью» (1, стр.521) Запомните эти четыре критерия, если болезненные расстройства соответствуют всем четырём критериям, - значит, нужно думать об эпилептических приступах. Например, приступы болей в животе или головных болей, или рвоты, если они удовлетворяют всем четырём критериям, тогда эти приступы, вероятнее всего, эпилептические. Вас это уже удивляет? Так вы же имели неправильные убеждения относительно эпилепсии, а сейчас вы получаете новую информацию, которая должна поменять неправильные убеждения на правильные, адекватные реальности.

«В противоположность распространённому мнению, согласно которому эпилепсия у взрослых дебютирует преимущественно тонико-клоническими припадками, наши данные показывают, что последние встречаются менее чем у 1/3 больных (27,7%).У остальных 72,3% больных первыми признаками болезни являются бессудорожные формы (52,7%), а также фокальные, абортивные, миоклонические и другие, большей частью клинически слабо выраженные судорожные формы (19,6%). Особого внимания заслуживают больные с бессудорожными приступами. Эпилептический процесс у них нередко имеет медленное развитие и диагностика эпилепсии более затруднена, чем в случаях дебютирования заболевания с судорожных припадков»(3, стр. 86).

Приведу пример из собственной практики. В марте 2018 года ко мне обратилась женщина 55 лет. Её беспокоило следующее: «с пробуждением тревога, страхи, колотится всё внутри, очень тяжело на Душе, хочется плакать, боюсь всего, озираюсь по сторонам». Пациентка неоднократно теряла сознание на несколько секунд, без каких-либо судорожных проявлений. Сон поверхностный, часто снятся кошмары, эпизодически кричит во сне. С 2015 года стали проявляться провалы в памяти. С этого же года появились приступы с отключением сознания до 3-х раз за сутки. «2015-2016 года у меня как вычеркнулись из жизни, я не помню ничего, что тогда происходило в моей жизни» /плачет/. Был однократный приступ, когда разговаривала с соседкой и «вдруг, в голове что-то произошло и голова соседки превратилась в лошадиную голову». Длилось это 1-2 секунды. /Это был приступ дереализации/.

О наследственности, беременности и родах у матери сведений не имела. Указала только, что «в детстве была гиперактивная». Обследовалась у многих врачей – психиатров, неврологов. Только однажды, ей кто-то из неврологов высказал предположение «не эпилепсия ли это?», порекомендовали найти «хорошего эпилептолога». В одном из региональных центров, в медицинском университете нашли такого специалиста. Женщина показала мне его заключение. На бланке было написано «Заслуженный врач Российской Федерации, профессор, доктор медицинских наук» и ф.и.о. Ниже, размашистым почерком написано «Данных за эпилепсию нет» и роспись. Я сообщаю пациентке, что для меня нет ни малейшего сомнения, что у неё «эпилепсия, бессудорожная форма с частыми обморочноподобными  приступами, пароксизмальными расстройствами сна, тревожно-фобическим синдромом, психосенсорными пароксизмами, расстройствами памяти». Она заплакала: «Я не знаю, кому верить». «А Вы проверьте. Просто, в течение одного месяца. Если Вам станет легче от назначенного мною противоэпилептического лечения, значит, я прав. Если Вам не станет хоть немного легче, Вы просто уйдёте и будите искать помощи у другого врача». Она согласилась. Через неделю, она сообщила, что приступы стали значительно реже. Ещё через две недели они прекратились совсем. Появился аппетит. Сон глубокий без кошмарных сновидений. Настроение улучшилось. Через месяц от начала лечения из жалоб оставался только дневной энурез (недержание мочи). Оказывается, что с начала болезни, три года тому назад, у неё практически еженощно было самопроизвольное мочеиспускание, о котором она «постеснялась сказать на консультации». Этот ночной энурез в течение первого месяца лечения прекратился. Через 5 месяцев лечения жалоб на здоровье пациентка не предъявляла. На мой вопрос «Как самочувствие?», она отвечала «Всё отлично!». Далее, в течение трёх, с половиной  лет продолжалось противорецидивное лечение, закрепляющее достигнутую ремиссию заболевания. В прошлом месяце лечение было прекращено. Пациентка практически здорова. Память и мышление улучшились значительно, чем удивляла мужа, разгадывая кроссворды.

Этот пример подтверждает выше приведённую цитату о трудностях диагностики бессудорожной эпилепсии, особенно, когда специалисты не располагают достаточными знаниями для её выявления, несмотря на титулы и звания.

 Продолжим теоретическую часть.

Расстройства сна при эпилепсии.

Сон является наиболее чувствительным показателем состояния центральной нервной системы (ЦНС). Нарушения сна при эпилепсии могут возникать за несколько лет или десятков лет до начала заболевания (первых приступов), либо за несколько месяцев или недель перед первыми приступами (3, стр.64).

«…в клинике эпилепсии расстройства сна являются постоянными. Они проявляются агрипническим синдромом (невозможность заснуть, бессонница), а в отдельных случаях протекает в виде гиперсомнии (повышенная сонливость, когда больной может спать по 12-14 часов в сутки)» (7, стр. 52).

Расстройства сна при эпилепсии бывают непароксизмальные и пароксизмальные (пароксизм = приступ).

Непароксизмальные расстройства сна.

Больные жалуются на затруднённое засыпание, когда от отхода ко сну и до появления сна проходит несколько часов. Но, даже заснув, сон не бывает удовлетворительным: он поверхностный, с большой чуткостью, двигательным беспокойством, с частыми поворачиваниями, всхлипываниями, причмокиваниями, скрежетанием зубами, пробуждение ночью с последующей бессонницей. Одна пациентка мне сообщала, что её сон такой чуткий, что она слышит, когда кошка прошла. Переход от сна к бодрствованию ещё более типичен при эпилепсии: очень трудно разбудить пациента, он отвечает, но продолжает спать, он испытывает выраженную сонливость, тяжесть, нежелание вставать с постели, отсутствие бодрости и свежести после сна, головная боль или тяжёлая голова (3, стр.64). Довольно часто заболевание начинается с расстройств сна, а в некоторых случаях, расстройства сна бывают единственным проявлением эпилепсии на протяжении многих лет, если не учитывать эпилептические изменения личности, о которых речь пойдёт дальше.

Пароксизмальные расстройства сна.

«При постепенном развитии процесса самыми ранними признаками заболевания сравнительно часто являются расстройства сна, возникающие за несколько недель, месяцев, а иногда за 1-3 года до появления первых припадков [здесь автор имеет ввиду приступы]. Пароксизмальные расстройства сна сочетаются с непароксизмальными, а также со вздрагиваниями при засыпании и во сне. Более чем у 1/3 больных одновременно с расстройствами сна как первыми симптомами заболевания наблюдались головные боли, кратковременные приступы нарушения сознания, висцеровегетативные [о них подробно далее]  и другие пароксизмы»(3, стр. 87).

«К пароксизмальным расстройствам сна относятся ночные страхи, снохождения, сноговорения, типичные для эпилепсии сновидения, смех, плач и крик во сне. Миоклонические вздрагивания всем телом при засыпании и во сне являются уже  судорожными проявлениями заболевания, тогда как описанные выше пароксизмы сна являются бессудорожными.(3, стр.65). Пароксизмальные это значит приступообразные. Страхи крики, сноговорения являются бессудорожными приступами сна, а вздрагивания всем телом – судорожные приступы расстройства сна. «В начальной стадии эпилепсии они наблюдаются у 45% больных»(3, стр.65).

Пароксизмальные нарушения сна тесно связаны с непароксизмальными расстройствами и взаимно с ними переплетаются.

К пароксизмальным расстройствам сна относятся своеобразные «эпилептические» сновидения, которые характеризуются такими признаками:1) необычайная яркость, живость переживаний во сне; 2) стереотипность, повторяемость сюжетов одного и того же сновидения или многосерийность,  т.е. продолжение сновидения, которое пациент уже видел; 3) сновидения могут переходить в кратковременные просоночные состояния, с действиями и поступками больного опасными для него или его близких.

   Первый критерий: яркие кошмарные сны, характеризующиеся необычной живостью, конкретностью переживаний, эмоциональной насыщенностью со страхом, тревогой, вегетативными реакциями (учащённое дыхание, сердцебиение, холодный пот, головокружения). Больным снится, что они падают с крыши, с обрыва, с самолёта, летят в яму, в пропасть, в бездну. Либо, снится, что падает стена, проваливается пол, рушится потолок. В других случаях это погоня с ножом или другим оружием, чтобы убить пациента, война, расстрелы, потеря имущества, близких людей. Иногда во сне представляются страшные образы людей, искажённые, изуродованные. Порой это не люди, а какие-то чудовища. Сновидения, как правило, всегда носят угрожающий характер, сопровождаются пробуждением, выраженным страхом и вегетативными реакциями. Больной некоторое время находится под сильным эмоциональным впечатлением от сновидения. Иногда больной плачет, вздыхает, мечется в постели, кричит (до пробуждения). Просыпаясь утром, он ясно сохраняет всё в памяти и долго помнит о том, что ему снилось.

Второй критерий: Стереотипность сновидений проявляется в повторении сюжета. Один пациент рассказывал, что ему неоднократно, на протяжении нескольких лет, периодически, снился один и тот же сон, в котором он оказывался лежащим (переползающим) на железнодорожных рельсах, с которых он не может уйти, так как «ноги не слушаются, они как парализованные» и уже слышен гул приближающегося поезда. Другой пациент неоднократно во сне видел, как забирался по наружной стене многоэтажного дома, испытывая ужас сорваться вниз. Третий рассказывал об одном и том же сне, в котором его преследуют с целью убийства. Этот сон снился многократно, как один и тот же фильм. Это и есть повторяемость, стереотипия сновидений при эпилепсии.

Третий критерий: Жена пациента рассказывала, что эпизодически, обычно, «после того как он выпьет, во сне он начинал её избивать». Сам пациент говорил, что ему в это время снился сон, что рядом с ним лежит чудовище, которое желает его съесть и, он дрался с ним, защищая свою жизнь.

К пароксизмальным расстройствам сна относятся и состояния «оцепенения», обездвиженности во сне, когда пациент вдруг ощущает нарастающую тревогу, угрозу жизни хочет позвать на помощь, повернуться, проснуться, встать, но не может ничего сделать, всё тело перестало слушаться, невозможно сделать ни малейшего движения, даже какие-либо звуки произнести нет возможности. Сильнейший ужас охватывает больного в этот момент, ощущается реальный конец жизни  (так во сне протекает бессудорожный эпилептический припадок, с параличом всей мускулатуры). Приступ длится несколько минут и после его окончания, пациент пробуждается с чувством невыразимого облегчения, что не умер, что живой.

Сноговорения.

«Аналогично сновидениям, частота сноговорений также увеличивается перед возникновением припадков и в начальной стадии заболевания.<>Сноговорения в начальной стадии эпилепсии бывают разной выраженности, продолжительности и частоты. Обычно они наблюдаются в первой половине ночного сна, протекают без пробуждения, с отсутствием реакции на окружающих и сопровождаются амнезией.<>У подавляющего большинства обследуемых сноговорения кратковременны, длятся несколько секунд или минут, но иногда они более продолжительны. Частота их варьирует от нескольких раз в месяц до ежедневных. Возникновение сноговорений нередко связано с переутомлением, волнением, яркими эмоциональными впечатлениями дня.

Некоторые больные произносят слова во сне громко, отчётливо, грамматически правильно строят предложения, другие говорят тихо, невнятно, набор слов лишён логической и грамматической связи. Иногда это не сноговорения, а бормотание, мычание, стон, всхлипывания, произношение отдельных звуков. В отдельных случаях во время сноговорения с больным удаётся вступить в контакт. Продолжая спать, он отвечает на вопросы, соглашается, возмущается. Но эти ответы не всегда по существу. Большинство больных на обращение не реагируют.

Динамика сноговорений, как и других расстройств сна, различна. То они исчезают совсем, то сменяются эпилептическими феноменами, то продолжают существовать вместе с ними. У некоторых больных сноговорения доминируют в клинической картине заболевания в течение ряда лет. Однако, при эпилепсии они, как правило, не встречаются в изолированном виде, а сочетаются со снохождениями, миоклоническими подёргиваниями, другими расстройствами сна и пароксизмами» (3, стр. 71-72). 

Снохождения.

«Снохождения продолжаются 1-10 минут. Как и прочие пароксизмальные расстройства сна, они почти не встречаются изолированно, а сочетаются со сноговорениями и другими нарушениями сна. Хождения ограничиваются пределами комнаты или квартиры. Иногда это сидение в постели»(3, стр.93). Больные могут совершать движения руками, что-либо бормотать. В других случаях больные прохаживаются, молча, затем либо возвращаются в постель и продолжают спать, либо засыпают в другом месте, иногда совершенно неподходящем для сна, например, на полу, рядом с унитазом. На оклики они не реагируют, наутро ничего не помнят и крайне удивляются, услышав про свои хождения ночью.  Один мой бывший пациент вставал ночью с кровати, выходил в большую комнату, подходил вплотную к стене и стереотипно ударялся головой о стену. На звуки просыпались родители и уводили взрослого сына в кровать. Когда я этой семье говорил, что эти снохождения являются эквивалентами (заменителями) больших судорожных припадков при эпилепсии, они категорически отказывались это принимать, заявляя, «он же не падает и не бьётся в судорогах». Поэтому этот пациент «бывший», так как мы расстались в самом начале лечения. Нельзя вылечить болезнь, не изменив отношение к ней с неадекватного (непринятие болезни) на адекватное.

Пароксизмальные расстройства сна у одних больных могут быть ведущими в течение ряда лет, а иногда и единственным клиническим проявлением эпилепсии (3, стр.93). Спустя разное время (от нескольких месяцев до нескольких лет) присоединяются другие пароксизмы, они усложняются.

Абсансы.

Под абсансами понимаются кратковременные отключения сознания без нарушения статики (пациенты не падают). Абсансы бывают простые и сложные.

Простые абсансы проявляются тем, что во время отключения сознания больные продолжают стоять или сидеть, взгляд застывает, прерывается действие, которое предшествовало абсансу. Если пациент говорил, то он умолкает, если он ел, то рука застывает с ложкой в определённом положении. Иногда предметы выпадают из руки, в других случаях – нет. Окружающие, которые не знают о таких приступах, редко их замечают. Если, уловив застывший взгляд больного, спросить его о чём-нибудь, он ответит сразу или через несколько секунд и станет продолжать своё дело, как будто с ним ничего не было. Хотя эти приступы продолжаются очень короткий отрезок времени, сознание при них глубоко нарушается.

Атонический абсанс сопровождается потерей сознания и утратой мышечного тонуса. Больной, словно «подкошенный», падает там, где застал его пароксизм, реже медленно оседает, затем обычно быстро и без посторонней помощи встаёт, продолжает разговор или определённое действие. Сохраняет смутное ощущение, будто кто-то неожиданно ударил его по ногам и они подкосились или потеряли силу и не удержали его (7, стр.32).

При сложных абсансах в момент выключения сознания добавляются простейшие автоматические действия – потирание рук, одёргивание одежды, смахивания с неё несуществующих соринок, либо вегетативные проявления – чувство жара, озноба, потливость. Иногда, при сложном абсансе в момент выключения сознания возникает энурез (непроизвольное мочеиспускание). Бывают абсансы с чиханием, кашлем (3, стр. 98-102).

Абсансы относят к генерализованным эпилептическим припадкам, а абсансные формы эпилепсии – к идиопатическим эпилепсиям (2, стр. 270). У взрослых абсансы бывают, но  редко, в детском и подростковом возрасте они наиболее распространены. Поэтому, во 2 части статьи, при описании проявлений эпилепсии у детей и подростков мы вновь вернёмся к абсансам и поговорим о них подробнее.  

Головная боль.

В литературе приводятся отдельные наблюдения из детской практики, когда на протяжении ряда лет головная боль была единственным клиническим проявлением эпилепсии (3, стр. 102).

Головная боль в начальной стадии эпилепсии отмечена у 48% больных. Отличительной особенностью головной боли при эпилепсии является то, что она не обнаруживает признаков нарастания интенсивности; отсутствует ночная головная боль (3, стр. 103).

«Эпилептические приступы сопровождаются головной болью в 60-70% случаев, в межприступном периоде – в 36-65%, а  в постпристпуном [т.е. после приступа] – в 13-51%. В большинстве случаев преобладает мигренеподобная головная боль (55-60%), реже – головная боль напряжения» (2, стр. 587).

Мигрень и эпилепсия.

Среди специалистов есть расхожее утверждение – «Мигрень – родная сестра эпилепсии». В литературе более ста лет обсуждается вопрос о взаимоотношении мигрени и эпилепсии. Вы понимаете, что не бывает дыма без огня. Если бы не было того, что связывает эпилепсию и мигрень, то и не было бы столетнего обсуждения этого вопроса. Одним из убедительных признаков «родства» этих двух заболеваний (или одного и того же?) является наличие эпилептиформной активности на электроэнцефалограмме в затылочной локализации очага при мигрени. Следующим фактом является эффективность противоэпилептических лекарств для лечения мигрени. Третьим фактом можно рассматривать наличие у больных мигренью других пароксизмальных расстройств, свойственных эпилепсии. «Частота мигрени в 2,4 раза выше среди лиц с эпилепсией, чем без неё» (2, стр. 592).  Академик В.А.Карлов приводит такой пример:

«Больная К., 18 лет. Считает себя больной с 7-10 лет, когда начала болеть голова. Постепенно головная боль нарастала, стала чаще и сильнее. Приступ начинается с дереализации (окружающее становится нереальным, отчуждённым), затем возникает головная, обычно односторонняя, значительной интенсивности. Сторона болевого синдрома от приступа к приступу меняется. На ЭЭГ типичная эпилептическая активность в правом затылочном отведении.

Заключение: с учётом МРТ и ЭЭГ, дебюта заболевания с дереализации и наличия типичных атак мигрени можно считать, что пациентка страдает мигренозной формой эпилепсии» (2, стр. 597).

Висцеровегетативные пароксизмы.

Приступ проявляется ощущением жара, холода, озноба, потливости, булимией (обжорство) или анорексией (полное отсутствие аппетита), нарушением дыхания (у больных возникает ощущение, что они не могут сделать глубокий вдох, отсюда – страх задохнуться), тахикардией (сердце «выскакивает из груди» - страх инфаркта или «разрыва сердца»), повышением артериального давления (больные убеждены, что именно по причине подъёма АД у них возникает этот приступ и стоит большого труда переубедить их в том, что приступ повысил давление, а не наоборот), боли в области живота, отрыжка, тошнота, жидкий стул, жажда, полиурия (обильное мочеотделение), полидипсией (сильная жажда, утоляемая большим количеством жидкости) и др. Хотя и не все эти симптомы входят в структуру приступа, но некоторые из них являются обязательными компонентами его (3, стр. 106). Подавляющее число больных, испытывающих висцеровегетативный пароксизм говорят о предчувствии отключения сознания.

Висцеровегетативные пароксизмы с описанной симптоматикой ещё называют диэнцефальным эпилептическим припадком (приступом). Это название происходит от того, что на ЭЭГ эпилептиформная активность регистрируется в диэнцефальной области, расстройства в которой приводят к подобным симптомам.

Похожими на диэнцефальные приступы проявляются и височные пароксизмы (эпилептический очаг локализуется в височной области). Но есть и различия между ними. Височные пароксизмы ограничены двумя, тремя симптомами, например, тошнотой или сердцебиением. Диэнцефальные приступы имеют большой комплекс вегетативных расстройств. При височных висцеровегетативных приступах часто появляются симптомы дереализации: симптом «уже виденного» - déjà vu и симптом «никогда не виденного» jamais vu, при котором знакомая обстановка вдруг становится совершенно незнакомой.

Тонические судороги (сводит судорогой руку, ногу и т.п.) и ознобоподобный гиперкинез («колотит всю изнутри») имеющие место при диэнцефальных приступах, не характерны для височных пароксизмов. Височные пароксизмы менее продолжительны, чем диэнцефальные.

При первичной височной локализации очага с развитием болезни большее значение приобретают такие кардинальные эпилептические симптомы, как потеря сознания и судороги. При первичной гипоталамической (диэнцефальной) локализации нарастают главным образом вегетативные симптомы.

Приведу пример из своей практики.

Пациентка, мать троих детей, молодая женщина, «перебрала» алкоголем на новогодний праздник. Утром, 1 января, резко проснулась от сильной тошноты. Побежала к унитазу. Её вырвало. Одновременно сильный позыв на дефекацию (опорожнение кишечника). Только успела перевернуться по отношению к унитазу, как потеряла сознание. Упала бы, если бы муж не держал. Несколько минут (2-3) «была в отключке». На второй день, уже без алкогольной провокации, ночью, эпилептический височный пароксизм повторился. В обоих случаях судорогой сводило руки и стопы ног и был ознобоподобный гиперкинез («зуб на зуб не попадал»).  Следующие несколько дней приступы повторялись с одной и той же симптоматикой. После новогодних каникул пришла ко мне на приём. На ЭЭГ типичная эпилептическая активность в височной области.

Висцеровегетативные приступы могут протекать кратковременно (несколько секунд), без нарушения сознания, включать один-два вегетативных симптома, описанных выше. Они могут длиться минутами, сознание меняется, но не утрачивается. Они бывают с судорогами, ознобоподобным гиперкинезом, непроизвольным мочеиспусканием и продолжаться десятки минут. Наконец, длительные вегетативные пароксизмы, продолжающиеся часами и сутками. Чаще всего, такие больные оказываются в хирургическом или терапевтическом отделении с подозрением на соматические расстройства (3, стр.103-110), (2, стр.394-434).

 Психосенсорные пароксизмы.

Психосенсорные приступы бывают трёх видов: по типу дереализации (расстройство восприятия окружающего), по типу деперсонализации (нарушения восприятия собственного Я) и по типу расстройства схемы тела.

Приведу два примера на приступы дереализации, рассказанные моими пациентами.

Пример первый. Женщина пенсионного возраста, прожившая в своём небольшом городке всю свою взрослую жизнь и знающая этот городок «вдоль и поперёк». Приехала утром на рынок. Купила, всё что хотела и уже собиралась выходить с рынка, как «что-то произошло в голове, как-то не по-себе стало и я поняла, что не знаю куда идти. Всё вокруг незнакомое. Торговые ряды стоят не так, как всегда. Как будто я оказалась в этом месте впервые в жизни». Спросила у продавцов как выйти из рынка. Продавцы очень удивились её вопросу, так как хорошо её знали, но выход из рынка указали. Женщина пошла в указанном направлении, увидела выход, но он ей казался чужим, незнакомым, не там, где он был обычно. Вышла из рынка. Села на скамью. Стала осматриваться вокруг. «Вот остановка автобуса, но почему она не там, где была раньше? Всё вокруг – улица, дома незнакомые, как будто я их вижу впервые. Не знаю, сколько времени я так сидела. Постепенно в голове стало проясняться. Всё стало возвращаться на свои места. Всё правильно, вот выход из рынка. Вот остановка автобуса. Так и было раньше. Чувствую, что могу уже идти на остановку и ехать домой. Приехала на автобусе домой. В голове был какой-то шум и сильно захотелось спать». Не снимая обуви, не поставив продукты в холодильник, а в сумках было сырое мясо, все сумки оставила на полу и без сил упала на кровать. На обед приехал муж и застал жену глубоко спящей, а рядом с кроватью большую лужу крови (от мяса). Он с трудом разбудил жену. Стал расспрашивать почему она спит, стал ругаться, что не поместила продукты в холодильник.

Это пример эпилептического приступа дереализации по типу «никогда не виденного» - «jamais vu», закончившегося астенизацией и глубоким сном.

Пример второй. Женщина шла по улице и вдруг почувствовала, как что-то произошло в голове, стало дурно, слегка подташнивало и всё вокруг окрасилось в сиреневый цвет – асфальт, дома, крыши домов, заборы, цветущая белым цветом черемуха – всё было сиреневого цвета. Женщина села на скамью возле чьего-то дома и стала ждать, когда приступ закончится.  Через несколько минут сиреневый окрас исчез, было ощущение прояснения в голове. Это пример дереализации, как приступа эпилепсии, по изменению окраски окружающего.

Во время приступов дереализации вдруг, совершенно неожиданно для пациента, меняются размеры предметов, их формы, окраска, предметы либо удаляются, либо приближаются. Сюда же относятся феномены déjà vu и jamais vu, обусловленные локализацией эпилептического очага в передней части височной доли. Пенфилд (1959) с соавтором вызывали чувство «знакомого» электрическим раздражением исключительно височной доли (3, стр.110). А.И. Болдырев описывает пациентку, у которой «заболевание [эпилепсия] в течение 11 лет протекало почти исключительно в виде кратковременных déjà vu. Затем появились другие многочисленные симптомы…» (3, стр.114)

Приступы деперсонализации проявляются тягостным ощущением чуждости своих мыслей («как будто это не я думаю, говорю, а кто-то чужой в моём теле»), поступков или ощущением, что пациент смотрит на себя со стороны, или чувством изменённости своего Я. Приступ длится 1-2 минуты и прекращается. Эта изменённость себя во время приступа сильно пугает больных. Они расценивают такие приступы, как проявления сумасшествия. После таких приступов деперсонализации, в межприступном периоде, формируется навязчивое опасение, страх потерять рассудок. Несколько десятков лет тому назад, я показывал студентам женщину с приступами деперсонализации. После её рассказа о приступах, эмоциональном переживании этого расстройства, почти все студенты ещё некоторое время находились под сильными негативными эмоциями, вероятно, примерив её расстройства на себя. Потерять своё Я – это действительно, очень страшно, даже если это состояние длится несколько минут.

Приступы расстройства схемы тела при эпилепсии, чаще возникают при засыпании. Вдруг появляется очень реальное ощущение, что, например, голова стала увеличиваться в размерах, или нижняя челюсть, или другая часть тела. Больные в страхе ощупывают эту часть тела, успокаиваются, обнаружив, что с размерами всё нормально. Засыпают повторно и могут вновь испытать это устрашающее ощущение. Для пациентов оно такое же реалистичное, какое мы сейчас испытываем от своих частей тела.

Головокружения.

«Головокружение может быть в качестве эпилептического пароксизма. У большинства больных оно не является единственным признаком заболевания, а сочетается с головной болью, расстройствами сна или другими пароксизмами. Отличительной особенностью их является мгновенное и неожиданное возникновение» (3, стр. 117).

Аффективные пароксизмы (дисфории).

Аффект – сильная эмоция. Под термином «аффективные пароксизмы» объединены различные приступообразно протекающие  расстройства настроения. Они проявляются либо в форме кратковременных экстатических состояний, длительностью от нескольких секунд до 1-2 минут, либо в виде продолжительных состояний апатии, безразличия, эмоциональной притуплённости. Больные их называют «чувство отчуждённости», когда «всё становится немило», пропадает интерес к окружающим, близким людям, детям, исчезает чувство родства и материнства (3, стр. 117). Эти состояния возникают по механизмам приступа – неожиданно, внезапно, безо всякой внешней причины. И также неожиданно заканчиваются. Причём, во время аффективного пароксизма сознание всегда искажается – оно, как правило,  суживается на переживаемых чувствах. Разубеждать больных в неадекватности их эмоций и чувств в этот момент бесполезно.

Дисфория это приступ плохого настроения с тоскливо-недовольно-гневливым содержанием. Дисфории являются эквивалентом большого генерализованного судорожного припадка. Дисфории могут проявляться в разной степени выраженности. Лёгкая степень дисфории – когда пациент не хочет ни кого видеть, ни с кем не желает разговаривать, испытывает обиду+недовольство+раздражительность. В этом состоянии они могут наговорить своим близким обидных слов, оскорбить. Когда заканчивается приступ, приходит чувство раскаяния, сожаления о своём поведении и, иногда, они просят прощения у тех, кого обидели во время дисфории.

Чаще дисфории проявляются с выраженной агрессией в адрес кого-либо из окружающих, или причиняются повреждения самому себе. Настоящая эпилептическая дисфория с выраженными проявлениями – страшное и опасное состояние.

Приведу примеры. В бытность преподавателя ВУЗа, на практических занятиях показывал студентам больного с выраженными дисфориями. Мужчина средних лет. Не знал, что болен бессудорожной формой эпилепсии. Заболевание началось в молодом возрасте с выраженных дисфорий, провоцируемых алкогольной интоксикацией. В состоянии одного такого приступа он то ли убил, то ли сильно покалечил кого-то (сейчас точно не помню), с кем распивал алкоголь. Был осужден на длительный срок лишения свободы. Там, в местах заключения, дисфории продолжились, уже без алкогольной провокации. Чтобы не покалечить ещё кого-то и не остаться в мессах лишения свободы на пожизненный срок, он стал наносить повреждения себе. Он прижигал сигаретой себе руки, он осколком стекла резал себе руки, ноги, он гвоздь на 20 см одним ударом «загнал под шляпку себе в живот». На его теле было большое количество разнообразных шрамов. Передняя стенка живота походила на «поле после битвы», сплошь в шрамах. Сколько дисфорий – столько и шрамов на его теле. Студенты спрашивали его «Зачем вы это делали?». Он им ответил: «Во время приступа я не чувствую физической боли, пока не нанесу себе очень серьёзные повреждения. Тогда я чувствую боль и на душе становится легче». Физическая боль снимала приступ дисфории. Его много раз консультировали тюремные психиатры, но никто не поставил ему диагноз «эпилепсии с тяжёлыми дисфориями». Вероятно, они даже не слышали про такую форму эпилепсии. Только в стационаре психоневрологического диспансера ему был выставлен правильный диагноз, назначено соответствующее лечение и дисфории прекратились.

Во время дисфорий у больных появляется очень большая сила.

Ребёнка 7 лет, в состоянии приступа дисфории трое взрослых не могли удержать (об этом более подробно во 2 части статьи).

Сейчас у меня на лечении женщина 64 лет. Она, в состоянии приступа дисфории, смогла вытянуть диван из дома во двор, утянула его подальше от построек, облила бензином и сожгла. Этот диван  трое взрослых мужчин с большими усилиями заносили в дом, а она одна «легко справилась с ним». Такая у неё была злость на мужа, что лежал он на своём любимом диване. Она решила лишить его этой возможности. Внешне женщина, примерно, 160 см, вес кг 57-60. Возможно, диван был весом больше, чем сама женщина.

Возможно, многим читателям приходилось работать под руководством такого руководителя, который с утра «разносил всех в пух и прах», безо всякой адекватной для этого причины, затем успокаивался (дисфория утренняя заканчивалась) и дальше, как ни в чём не бывало, словно и не было «грозы» продолжает работать. Часто за такими «взрывами» эмоций стоят дисфории.

К аффективным пароксизмам, но стоящим особняком, относятся приступы  смеха и плача.

Приступ смеха начинается с адекватного смеха и, затем переходит в непроизвольный смех, когда сами пациенты говорят, что не могут остановиться. Одна пациентка так описывала приступ: «Пока не наржусь, как лошадь, не успокоюсь». Продолжительность смеха до десяти минут, редко до получаса. После окончания приступа наступает астенизация (упадок сил). Может появиться постприступная головная боль или сон.

Приступы плача проявляются тем, что вдруг, захотелось плакать. Это влечение тождественно влечению к опорожнению кишечника или мочевого пузыря. Больные начинают плакать и приступ плача может продолжаться часами. Одна моя пациентка плакала «полдня…лицо всё отёчное, хочу прекратить плач, но не могу, слёзы сами льются рекой». Отличительной чертой приступа плача от обычного плача – больной уже хочет, но не может остановить плач, «когда уже сил нет плакать», плач останавливается тогда, когда заканчивается приступ.

Ещё один пример, самый «свежий», когда писал эти строки, на контрольный осмотр пришла моя пациентка, та, что диван сожгла и рассказала, что она [в день полноЛуния] «выла», т.е. плакала в голос два часа, только после этого стало легче и успокоилась. Объяснение плачу у неё такое: «вспомнилась вся жизнь моя несчастная, себя стало жалко; время упущенного жалко, что не поступила молодая, как надо было поступить (уйти от мужа)…».

Другой мужчина, сегодня мне жалуется на приступы обиды – «обижусь на внучонка, на жену, хожу не разговариваю с ними, а потом всё пройдёт и думаю, чего я на них обиделся». Эти приступы обиды являются разновидностью дисфории в её лёгком проявлении.

При тщательном расспросе некоторых больных алкоголизмом, у которых дипсомании (сильное и неконтролируемое волей пациента, влечение к алкоголю, запускающее запой), выявляется первично возникающие дисфории эпилептического происхождения, которые вторично включали дипсоманию, как способ снять дисфорию. Когда мне приходилось устанавливать такую связь, я назначал ЭЭГ и начинал лечить эпилепсию. Результаты всегда были хорошими. Так, что под маской алкоголизма может скрывать бессудорожная эпилепсия.

Речевые пароксизмы.

«У 1/3% больных первыми признаками эпилепсии являются кратковременные пароксизмально возникающие речевые расстройства. Они наступают на фоне слегка изменённого, но не выключенного сознания. Больные их характеризуют как внезапно наступающее «прерывание речи», «остановку мысли», «ощущение пустоты» в голове. Они видят, слышат, понимают, что происходит вокруг, правильно ориентируются, ведут себя адекватно данной ситуации, но сами говорить не могут. Иногда во время приступа отмечается гипоакузия, когда звуки и слова кажутся приглушёнными»(3,стр.119)

Больная Д., 22 лет. В 16 лет в школе возник первый приступ, когда в течение нескольких секунд больная не могла ни говорить, ни читать; в то же время она всё слышала, видела, понимала, о чём говорили учащиеся. В течение 2 лет эти приступы несколько раз повторялись, а затем они стали протекать с нарушением зрения. Наряду с неспособностью читать и говорить всё окружающее воспринималось, как в тумане. Больная сидела на парте и не видела написанного на доске. Восприятие звуков не нарушилось .Приступы стали более продолжительными – от 1 до 2 минут, повторялись 2-3 раза в неделю.

В 20лет присоединились приступы потери сознания, во время которых больная стереотипно перебирала руками, разбирала постель или совершала другие автоматические действия. Длились приступы около 2 минут, повторялись почти ежедневно. Пароксизмы речевых расстройств возникали значительно реже психомоторных – 1-2 раза в неделю.

Периодически возникали головокружения без нарушения сознания. Ухудшилась память, сообразительность; больная стала медлительной, менее подвижной, чем прежде.

На ЭЭГ очаг эпилептической активности в височной области левого полушария. (3, стр.120).

Психомоторные припадки.

«Психомоторные припадки характеризуются нарушением сознания и автоматическими действиями. С больным невозможно установить контакт, выражение лица у них бессмысленное. Говорят они не по существу (речевой автоматизм), стремятся куда-то идти, бежать, совершают отдельные действия, внешне кажущиеся целесообразными. Продолжительность приступов 1-3 минуты. Приступы сопровождаются полной амнезией» (3, стр.121).

« Смех может входить в структуру психомоторного приступа. Больной во время приступа вдруг неадекватно смеется. В отличие от насильственного смеха при рассеянном склерозе, боковом амиотрофическом склерозе, сосудистых церебральных поражениях, интоксикациях и других заболеваниях смех во время психомоторного припадка не переживается и не осознаётся больными. Они полностью амнезируют его и о своём смехе знают лишь со слов окружающих. Психомоторные приступы бывают при лобной локализации эпилептического очага» (3, стр. 122-123).

Сумеречные состояния.

Сумеречные состояния сознания подразделяются на собственно сумеречные состояния и на амбулаторные автоматизмы, у последних есть разновидность -  трансы.

Собственно сумеречные состояния. Это уровень психоза. Возникают внезапно. Сознание полностью нарушено. Какой-либо контакт с больным отсутствует. Он никого не узнаёт. Не ориентируется во времени и в пространстве. Больные испытывают галлюцинации, бред и всё их поведение определяется этими расстройствами. Поведение их неадекватное, хаотическое, с речедвигательным возбуждением и немотивированными действиями. Больные стремятся выбежать из палаты, рвутся к окну, сопротивляются удержанию, что-то бормочат. Если приступы случаются дома, то больные пытаются выломать дверь, выпрыгнуть из окна. Они бегают по улице, выкрикивают отдельные фразы, свидетельствующие об их тяжёлых психических переживаниях, порой врываются в квартиры соседей. Так, больной Г. кричал: «Зачем, зачем так издеваться?...Жжёт глаза». Пытался порвать одежду. Другой пациент метался по кабинету, выкрикивал: «Караул!...Не хочу умирать!...Что вы со мной сделали?! Зачем разрезали живот и всё вынули!» Больной А. во время приступа сумеречного состояния жестоко избил дочь и ранил ножом сына. В отделение он пытался задушить медсестру.

Оканчиваются сумеречные состояния также внезапно, как и начались. У больных полная амнезия на весь период приступа (3, стр.127-128).

Амбулаторные автоматизмы.

 Амбулаторные автоматизмы проявляются в виде автоматизированных действий, совершаемых больными при полной отрешенности от окружающего. Выделяют оральные автоматизмы (приступы жевания, причмокивания, облизывания, глотания), ротаторные автоматизмы ("vertigo") с автоматическими однообразными вращательными движениями на одном месте. Нередко больной, будучи отрешенным от окружающей действительности, автоматически стряхивает с себя что-то. Иногда автоматизмы бывают более сложными, например больной начинает раздеваться, последовательно снимая с себя одежду. Приходилось наблюдать пациентку, которая в холодное время года, на центральной площади города, в окружении большого количества людей, подошла к скамейке и стала методично раздеваться, аккуратно складывая одежду на скамью. Взгляд отрешённый. Не обращала ни малейшего внимания на возгласы, оклики, взгляды рядом находящихся людей. Раздевшись догола, пошла вдоль улицы. Кто-то из свидетелей случившегося вызвал «скорую». Женщина пришла в себя в машине скорой помощи, после инъекции лекарства. Она помнила как подходила к скамейке, далее полный провал в памяти и «о, ужас, она совершенно голая в машине». Это был эпилептический приступ.

К амбулаторным автоматизмам относятся и так называемые фуги, когда больные, находясь в состоянии помраченного сознания, бросаются бежать; бегство продолжается некоторое время, а затем больные приходят в себя. При состояниях амбулаторного автоматизма известны случаи длительных миграций (трансы), однако чаще эти блуждания бывают сравнительно непродолжительными и выражаются в том, что больные проезжают нужную им остановку, проходят мимо своего дома и т.д. Амбулаторные автоматизмы могут проявляться кратковременными состояниями с внешне относительно правильным поведением, которые внезапно завершаются агрессивными поступками или антисоциальными действиями (4, т. 2, стр. 27), (5, т. 2, стр. 15)

Трансы.

Приведу один конкретный пример. Мужчина пошёл в ближайший киоск за хлебом и потерялся на трое суток. Оказалось следующее: Он помнит как подходил к автобусной остановке, расположенной рядом с булочной. Дальше ничего не помнит. Пришёл в сознание в незнакомом месте. Стал спрашивать окружающих прохожих как добраться до такой-то улицы и такого-то дома. Ему отвечали, что такой улицы не существует. Больной раздражался, считал, что его разыгрывают. Один прохожий спросил его – в каком городе эта улица. « Как в каком?! В Чите». «А вы находитесь в Хабаровске». Как он оказался в Хабаровске, пациент ничего не помнил. В его кармане был найден билет на автобус в Чите  и билет на поезд до Хабаровска. как он приобретал билеты, как ехал в поезде – полная амнезия. Этот случай произошёл в конце 80-х годов прошлого столетия. Поезд до Хабаровска идёт двое, с половиной суток и всё это время пациент находился в расстроенном сознании – в трансе.

Второй пример недавний, его я описывал в одной из своих статей, но ещё раз, в тему, приведу здесь. Мужчина, водитель большегруза, рассказывал: «Я помню, что проезжал Тихорецк. Как дальше я ехал ничего не помню. Очнулся, когда въезжал в Кропоткин, а это более ста км от Тихорецка. Меня такой ужас охватил. Остановил фуру. Стал бегать вокруг неё, осматривать в поисках крови или повреждений. «Боялся, что пока я ехал «в отключке», мог кого-нибудь задавить или совершить ДТП». Этот эпизод был самым длительным по времени в истории мужчины, наряду с подобными, более короткими приступами амбулаторных автоматизмов, когда не помнил, как проехал перекрёсток, или как припарковывался и т.п.

Изменения личности при эпилепсии.

«Типичные и характерные изменения личности представляют собой наряду с пароксизмальными состояниями важный диагностический критерий эпилепсии (4,т.2, стр.29).

Эпилепсия проявляется приступами, хроническими изменениями личности и психозами. Про бессудорожные приступы мы поговорили. О судорожных приступах я рассказывать не стану, так как это заняло бы ещё 20 страниц и тем самым затруднило восприятие статьи, но основная причина в другом – судорожные формы эпилепсии неврологи «худо-бедно» диагностировать умеют, в то время, как о бессудорожных пароксизмах они и понятия не имеют и не видят эпилепсии там, где она «цветёт и пахнет». Сейчас мы поговорим про изменения личности при эпилепсии.

Изменения личности могут проявляться в лёгкой форме, если даже болезнь протекает десятилетиями. Могут быть явные изменения личности и крайне выраженные. Отчего такая разница? Замечено, что чем раньше начинается эпилепсия и не лечится (детский возраст), тем более выражены изменения характера, интеллекта, памяти. Если эпилепсия начинается в молодом возрасте, но к ней присоединяется алкоголизм, черепно-мозговые травмы или частые инфекционно-вирусные заболевания, то изменения в личности грубые, резко выраженные. Мне приходилось многократно наблюдать обратное развитие некоторых эпилептических изменений под влиянием адекватной терапии минимально эффективными дозами противоэпилептических лекарств.   

«Эпилептические изменения личности достаточно типичны. Основными чертами психики больных эпилепсией становятся тугоподвижность, замедленность всех психических процессов, склонность к застреванию на деталях, обстоятельность, невозможность отличить главное от второстепенного, трудность переключения.

Все это затрудняет накопление нового опыта, ослабляет комбинаторные способности, ухудшает репродукцию и в конечном итоге снижает возможности адаптации к окружающей действительности.

Значительное место в картине изменений личности занимает полярность аффекта в виде сочетания аффективной вязкости, склонности застревать на тех или иных, особенно отрицательных, аффективных переживаниях, с одной стороны, и эксплозивность (взрывчатость) — с другой. Эти особенности аффекта выражаются в таких типичных для больных эпилепсией характерологических особенностях, как злопамятность, мстительность, эгоцентризм, злобность, брутальность и др. Больным свойствен подчеркнутый, нередко карикатурный педантизм в отношении как своей одежды, так и особого скрупулезного порядка в своем доме, на своем рабочем месте.

Относительно часто встречаются также утрированная ханжеская слащавость, подчеркнутая подобострастность, ласковость в обращении и сочетание повышенной чувствительности, ранимости (дефензивных черт) с брутальностью, злобностью, недоброжелательностью, эксплозивностью. На сочетание дефензивных и эксплозивных черт у больных эпилепсией указывает старое, но верное образное выражение: "С молитвой на устах и с камнем за пазухой". Обращает на себя внимание и особый внешний вид больных, длительно страдающих эпилепсией. Они, как правило, медлительны, скупы и сдержанны в жестах, лицо их малоподвижно и маловыразительно, мимические реакции очень бедны. Нередко бросается в глаза особый, холодный, "стальной" блеск глаз (симптом Чижа). Кроме описанных изменений личности, у больных эпилепсией возможны истерические и астенические расстройства» (4, т.2 , стр. 30).

 

Немного поясню читателям то, что сказал большой авторский коллектив маститых учёных под редакцией члена-корреспондента РАМН А.С.Тиганова.

Изменение характера при эпилепсии идёт по двум сильно различающимся между собой направлениям: дефензивные изменения и эксплозивные изменения.

Дефензивность – «(от лат. defensio – оборонять, защищать) – склонность человека при встрече с жизненными трудностями занимать избегающую или пассивно-оборонительную позицию. Привычка застревать в том или ином эмоциональном состоянии (эмоциональная вязкость, инертность, тугоподвижность, вялость). В современной психотерапии термин используется по отношению к людям, склонным к переживанию своей неполноценности, сказывающееся в робости, застенчивости, стеснительности, нерешительности, тревожной мнительности, в малодушии, склонности к сомнениям, неуверенности в себе, в конфликте с ранимым самолюбием» (Википедия).

 

Эксплозивность – (фр. explosion – взрыв) -  «неконтролируемая аффективная взрывчатость, вызванная воздействием конституциональных факторов или связанная с психическим расстройством, либо последствиями перенесённого психического заболевания. В значительной части случаев эмоциональная возбудимость возникает на фоне дисфорического настроения или неспособности к адекватным и своевременным эмоциональным реакциям на происходящее».

От дефензивных изменений личности страдает сам пациент, его родители переживают за него, а от эксплозивных изменений страдает общество. Если эксплозивные черты проявляются в выраженной степени, то такие больные, довольно часто, оказываются в местах лишения свободы.

 

Оба варианта изменений личности при эпилепсии объединяет замедленность и тугоподвижность нервных процессов. «Замедленность и инертность психических процессов, вязкость и обстоятельность мышления при эпилепсии исчерпывающе изложены в литературе» (3, стр.152-153).

Обстоятельность мышления вы можете найти во многих произведениях Ф.М.Достоевского. Описание явления, предмета крайне подробно, обстоятельно, когда многие описания можно опустить и от этого не пострадает смысл сказанного, но для больного эпилепсией это невозможно. Им кажется, что всё, что они говорят, имеет большое значение. «Краткость – сестра таланта», - это не про них. Прямо наоборот, поэтому, приходится прерывать монолог пациента, прося говорить кратко.

Вязкость мышления соединяется с вязкостью чувств, эмоций. Смею предположить, что все фанатки и фанаты это люди с эпилепсией. Которые не дают покоя своим кумирам, преследуют их везде и всюду, добиваются своего разными способами. Все патологические ревнивцы – то же самое.

 

Изменение характера при эпилепсии.

«У одних больных в преморбидном периоде [до болезни] характерологических сдвигов не было, а появились они в процессе заболевания. Это хорошо известные врачам подчёркнутая аккуратность, экономность, упорство, настойчивость, угодливость, слащавость, вспыльчивость» (3, стр.153). Эти черты характера, кроме вспыльчивости, являются социально одобряемыми и именно благодаря ним,  больные эпилепсией ценятся на работе и имеют заслуженный авторитет. Дома же больные часто «не церемонятся» и проявляют выраженный эгоизм, авторитарность, до деспотизма, придирчивость, мелочность, выраженную обидчивость – припомнят обиду, нанесённую несколько десятков лет назад. Злопамятность, завистливость (вытекающую из эгоизма), подчас, безразличие к страданиям других, жестокость к животным.

Если человек большой любитель порядка (до фанатизма) и его сильно раздражают те, кто нарушает установленный ими порядок, это типичная эпилептическая черта характера.

«Существенной чертой эпилептических изменений личности является инфантилизм»(4, т.2, стр.29).Во взрослом состоянии он проявляется в поверхности суждений, заниженной социальной адаптации, по сравнению с возрастной нормой, с опорой на родителей или какого-либо другого в принятии решений, несамостоятельностью, неспособностью к решительным действиям. Столкнувшись с социально-психологическими, финансовыми трудностями, пациенты искренне надеются, что их проблемы должны решить родители, хотя сами могут быть уже родителями и иметь многолетний стаж в своей семье. 

Давно подмечено, что больные эпилепсией (не все, конечно же, а только те, у кого изменения личности выраженные) любят «поболеть», не столько реально болеть, сколько создавать у членов семьи ореол больного человека. Такое поведение основывается на эгоизме, жажде внимания к своей особе. Как известно, к больному человеку всегда особое и повышенное внимание, ограждение от домашней работы. На больного человека нельзя обидеться, что он чего-то не сделал по дому, что ленится. Поэтому, ипохондрические проявления у больных эпилепсией довольно частое проявление их изменений личности. Они любят поговорить о своих болезнях, причём, не желают слушать о жалобах на здоровье других людей, даже членов своей семьи.

Довольно часто приходится слышать от больных, что у них ухудшилась память – трудно запомнить новое, но чаще трудно вспомнить хорошо знакомое. Доходит до того, что пациенты не могут назвать возраст своих детей, а высчитывают от года рождения и этот простой арифметический подсчёт у них вызывает затруднения. Частым проявлением является забывчивость.

Пациенты не терпят замечаний и возражений. Им очень трудно извиняться.  Одна больная с гордостью сказала: « Я в жизни ни перед кем не извинялась и не собираюсь извиняться. Пусть передо мной извиняются». Чувствуете, каких размеров её болезненное ЭГО, себялюбие. 

Про «камень за пазухой» хочу немного конкретизировать: изменённые больные бессудорожной эпилепсией вначале производят впечатление очень воспитанных, корректных, уступчивых, услужливых, улыбчивых людей. Но стоит что-либо сделать не так, как они ожидают, их, словно подменяют, как будто сбрасывается белая овечья шкурка и перед вами волк с оскаленной пастью, клыками, рыком, злостью, шерстью дыбом. Я много раз видел таких больных и, в который раз, повторяю, что такие выраженные разнонаправленные черты характера бывают только, когда эпилепсия с детства, на протяжении многих десятилетий  и не лечится, и не лечилась, так как больной себя больным не считает. Пароксизмальные расстройства (приступы) при таком течении эпилепсии минимальные, чаще это дисфории и расстройства сна, а вот изменения личности в результате болезни максимальные. Это, подобно тому,  когда горят торфяники и  весь процесс скрыт от обозрения.

При таких изменениях больные способны к изощрённой мести, проявлений обиды, крайней степени упрямства. Конечной точкой изменений личности при эпилепсии (естественно не лечённой) является эпилептическое слабоумие, особая форма слабоумия, хорошо известная старой школе психиатров.

 Но это ещё не все проявления эпилепсии. Осложнением течения эпилепсии являются психозы. «По данным R. De Smedt (1963) и других авторов, психозы наступают у 2—5 % больных эпилепсией. Решающим фактором в их возникновении считается продолжительность заболевания [Болдырев А.И., 1971; Сухарева Г.Е., 1974; Slater E., Beard A., 1963]. По данным Р.Н.Харитонова (1970), часть случаев эпилептических психозов коррелирует с наличием  эпилептического очага в правой височной области. Диагностика эпилептических психозов нередко затруднительна, поскольку убедительных дифференциально-диагностических критериев для разграничения их с психозами аналогичной структуры в рамках других нозологических форм еще нет(4, т.2, стр.30).

Выскажу собственное мнение насчёт эпилептических психозов. Мне приходилось курировать больных, читать истории болезней, когда больных на протяжении многих лет лечили по поводу «шизофрении», в то время, как в анамнезе были чёткие указания на бессудорожные (и даже судорожные) приступы, изменения личности по эпилептическому типу. Естественно, что это были шизофреноподобные психозы у больных эпилепсией. Но кому нужно глубоко вникать в суть болезни?

Часто под маской БАР (биполярные аффективные расстройства) протекают эпилептические психозы с тяжёлыми депрессиями. Но если учёные мужи от психиатрии говорят, что сложно отделить шизофренический психоз от эпилептического, значит так и будем считать.

 

Уважаемые читатели, в этой первой части большой статьи, я осознанно опустил описание судорожных пароксизмов, так как их более или менее успешно диагностируют неврологи.

 

Литература.

1.     Руководство по психиатрии. Под ред. Г.В. Морозова. В 2-х т. Т 1.- М.: Медицина, 1988, - 640с.

2.     Карлов В.А. Эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин. Руководство для врачей. Второе издание. – М.: Издательский дом БИНОМ, 2019, - 896 с.: ил.

3.     Болдырев А.И. Эпилепсия у взрослых. – 2-е изд., перераб. и доп./АМН СССР. – М.: Медицина, 1984, 288 с., ил.

4.     Руководство по психиатрии: В 2-х т. Т.2/ А.С.Тиганов,  А.В.Снежневский,  Д.Д.Орловская и др,;  Под ред. А.С.Тиганова. — М.: Медицина, 1999. — 784 с.

5.     Руководство по психиатрии. Под ред. А.В.Снежневского, - т.2 М.: Медицина, 1983, 544с.

6.     Карлов В.А. Эпилепсия. – М.: Медицина, 1990. – 336 с.: ил.

7.     Морозов В.И., Полянский Ю.П. Бессудорожная эпилепсия. – Мн.: Выш. шк.,  1988. – 174 с.: ил.

8.     Устойчивое патологическое состояние при болезнях мозга. Н.П. Бехтерева, Д.К.Камбарова, В.К. Поздеев, Л.: Медицина, 1978, - 240 с.